Question 1

介護認定審査会の設置主体として、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

市町村が設置する(共同設置も可能)機関とされている。【解説】介護認定審査会は、要介護認定の二次判定を行うための機関として、保険者である市町村に設置される。小規模な市町村では単独での設置・運営が難しい場合もあるため、複数の市町村が共同して設置することも認められている。都道府県に設置されるのは、不服申立てを扱う介護保険審査会であり、両者は別の機関である。【他の選択肢が不適切な理由】都道府県のみが設置できるとする記述は、認定が保険者の事務である以上、その判定を担う機関も保険者の側に置かれることと合わない。国民健康保険団体連合会が一律に設置するとする記述は、この団体が介護報酬の審査支払や苦情の処理を担う機関であり、認定に関わる立場ではないことを取り違えている。厚生労働省が全国に一つだけ設置するとする記述も、地域の実情を知る専門職が個々の申請者について合議するという仕組みからかけ離れている。

Question 2

介護認定審査会の委員の構成に関する記述として、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

保健・医療・福祉の学識経験者から市町村長が任命するとされる。【解説】介護認定審査会の委員は、要介護者等の保健、医療又は福祉に関する学識経験を有する者のうちから、市町村長(共同設置の場合は関係市町村長)が任命する。医師、看護師、社会福祉士、介護支援専門員など様々な専門職から選任されることが一般的であり、特定の職種のみに限定されているわけではない。【他の選択肢が不適切な理由】「介護支援専門員のみで構成しなければならない」とする記述は、医学的な所見と生活面の支援の双方から判断する必要があることと合わず、特定の職種に限る定めも置かれていない。「住民から無作為に選ばれた者で構成する」とする記述は、専門的な知識に基づいて審査するというこの機関の性格を失わせてしまう。「都道府県知事のみが全委員を任命する」とする記述も、この機関を設けるのが市町村である以上、任命もその長が行うという関係と食い違う。

Question 3

介護認定審査会の審査・判定を行う単位に関する記述として、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

おおむね5人の合議体を原則とし、複数設置できる方式である。【解説】介護認定審査会は、委員のうちおおむね5人を標準とする合議体を単位として審査・判定を行うこととされている。審査件数が多い市町村では、複数の合議体を設置して効率的に審査を行う体制がとられている。【他の選択肢が不適切な理由】「1名の委員による単独審査を原則とする」とする記述は、異なる分野の専門職が意見を出し合って判断するという合議の考え方を損なう。「全委員が常に一堂に会して1つの合議体で審査する」とする記述は、申請の件数が多い市町村では審査が滞り、定められた期間内に結果を通知できなくなるおそれがある。「住民代表2名のみで構成する合議体」とする記述も、保健と医療と福祉に関する学識のある者から選ばれるという委員の要件に反する。

Question 4

介護認定審査会が要介護度の判定に際して付することができる意見として、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

認定の有効期間やサービスの適切な利用に関する意見である。【解説】介護認定審査会は、要介護度の判定にあわせて、心身の状態から見て通常より短い又は長い有効期間が適当と考えられる場合の意見や、サービスの適切な利用等に関し留意すべき事項についての意見を付すことができる。特定の事業所を指定したり、利用者負担割合や保険料の減免を決定したりする権限はない。【他の選択肢が不適切な理由】居宅介護支援事業所を指定する意見とする記述は、どの事業者を利用するかを選ぶのが利用者本人であり、公正であるべき審査の場で特定の事業者を勧めることはできない。利用者負担割合を決定する意見とする記述は、この割合が本人と世帯の所得の状況に応じて定まるものであり、心身の状態の審査とは別の判断であることを取り違えている。保険料の減免に関する意見とする記述も、減免が市町村の条例に基づく事務であって、要介護度を判定する機関の役割ではない。

Question 5

要介護認定の有効期間中に心身の状態が大きく変化した場合の対応として、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

有効期間の満了を待たずに、区分変更認定の申請を行うことができる。【解説】要介護認定には有効期間が定められているが、有効期間の途中で心身の状態が大きく変化し、現在の要介護度が実態に合わなくなった場合には、その満了を待たずに区分変更認定の申請を行うことができる。介護支援専門員の判断だけで要介護度が自動的に変更されることはなく、あくまで市町村への申請と改めての認定手続きが必要である。【他の選択肢が不適切な理由】「有効期間中は状態が変化しても一切見直すことができない」とする記述は、状態が重くなっても利用できる限度が据え置かれ、必要なサービスを受けられなくなるという不合理を生む。「年に1回、決まった時期にのみ行うことができる」とする記述は、状態の変化が時期を選ばずに起こることと合わず、そのような制限は定められていない。介護支援専門員の判断のみで自動的に反映されるとする記述も、要介護度を定めるのが保険者による処分であることを見落としている。

Question 6

要介護度の区分変更認定の申請先として、正しいものはどれか。

Accepted Answer

市町村が唯一の正しい申請先とされている。【解説】区分変更認定の申請も、新規認定・更新認定と同様に、保険者である市町村に対して行う。市町村は申請を受けて改めて認定調査や主治医意見書の取得を行い、介護認定審査会の審査を経て新たな要介護度を決定する。介護認定審査会や国保連へ直接申請することはできない。【他の選択肢が不適切な理由】都道府県を挙げる記述は、都道府県が担うのが事業者の指定や指導監督、不服申立ての審理であって、被保険者からの認定の申請を受け付ける立場ではないことと合わない。介護認定審査会に直接申請するとする記述は、この機関が市町村から送られた資料をもとに審査判定を行うものであり、住民の窓口として置かれているのではない。国民健康保険団体連合会を挙げる記述も、事業者からの請求を審査して支払う機関であって、認定の手続きには関わらない。

Question 7

介護保険審査会への審査請求(不服申立て)の対象となる処分として、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

要介護認定の結果や保険料の賦課決定の処分である。【解説】介護保険審査会への審査請求の対象となるのは、保険給付に関する処分(要介護認定・要支援認定に関する処分や被保険者証の交付請求に関する処分を含む)と、保険料その他介護保険法の規定による徴収金に関する処分である。事業者の指定取消しは別途行政不服審査法等の枠組みで争われ、介護報酬改定の告示自体は個別の処分ではない。【他の選択肢が不適切な理由】介護支援専門員個人に対する処分を挙げる記述は、登録や資格に関わる処分が都道府県知事の行うものであり、保険給付や保険料に関する市町村の処分を対象とするこの仕組みの範囲ではない。事業者の指定取消処分を挙げる記述は、処分を受けるのが被保険者ではなく事業者であり、別の枠組みによって争われる。介護報酬改定の告示を挙げる記述も、これが個々の人に向けられた処分ではなく、広く基準を定めるものであることと合わない。

Question 8

介護保険審査会への審査請求を行うことができる期間として、原則正しいものはどれか。

Accepted Answer

処分があったことを知った日の翌日から原則3ヶ月以内である。【解説】介護保険審査会への審査請求は、原則として処分があったことを知った日の翌日から3ヶ月以内に行わなければならない。なお、処分があったことを知った日から3ヶ月を経過していなくても、処分があった日の翌日から1年を経過したときは、原則として審査請求をすることができなくなる。【他の選択肢が不適切な理由】「処分があった日の翌日から6ヶ月以内」とする記述は、期間を数え始める日も長さもいずれも実際と異なる。「処分があったことを知った日の翌日から1ヶ月以内」とする記述は期間が短すぎ、結果を受け取ってから内容を確かめ、専門職に相談して申立てを準備する時間としては足りない。「処分があった日の翌日から1年以内であればいつでも可能」とする記述も、その年数は申立てができる期間の外側の限度を示すものにすぎず、知った時から数える定めを無視している。

Question 9

要介護認定に関する不服申立てを審理する介護保険審査会の設置に関する記述として、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

各都道府県に設置される第三者機関とされている。【解説】介護保険審査会は、市町村が行った処分に対する不服申立てを公正・中立に審理するため、各都道府県に設置される第三者機関である。要介護認定の二次判定を行う市町村設置の介護認定審査会とは、設置主体・役割ともに異なる別個の組織であることを正確に区別する必要がある。【他の選択肢が不適切な理由】各市町村に設置され介護認定審査会と同一の組織であるとする記述は、自らの行った処分の当否を自ら審理することとなり、公正さを欠く仕組みになってしまう。「国のみに一つだけ設置される」とする記述は、遠方まで出向かなければ申立てができないこととなり、住民が争う道を実際上ふさいでしまう。「民間の指定居宅介護支援事業者の連合体として設置される」とする記述も、行政の処分の当否を判断するには公の機関としての権限が必要であることと合わない。

Question 10

要介護認定に関する処分の取消しを求めて裁判所に訴訟を提起する場合の手続きとして、最も適切なものはどれか。

Accepted Answer

まず審査請求を行いその裁決を経た後でなければ訴訟提起できない。【解説】要介護認定等に関する処分の取消しを求める訴訟については、いわゆる審査請求前置主義がとられており、原則としてまず介護保険審査会に審査請求を行い、その裁決を経た後でなければ、裁判所に処分の取消訴訟を提起することができないとされている。【他の選択肢が不適切な理由】「審査請求を経ずに直ちに訴訟を提起することができる」とする記述と「どちらを先に行うかは自由に選択できる」とする記述は、いずれも先に専門的な機関の判断を求めるという定めを無視しており、認定のように専門的な判断を要する事柄では、まず審理を経て争点を整理する意義がある。「訴訟をまず提起した後で並行して審査請求を行えばよい」とする記述も、裁決を経た後でなければ訴えを起こせないという順序に反する。

介護認定審査会と区分変更・不服申立ての一問一答